Nuevas regulaciones limitan coberturas en planes cerrados de prepagas en Argentina

Como parte de las reformas implementadas en la salud privada, el Gobierno publicó una medida que le permite a las prepagas limitar las coberturas de los afiliados de planes médicos cerrados. De esta forma, solo los médicos de la cartilla podrán prescribir medicamentos o tratamientos para los pacientes que soliciten cobertura, subsidio o reintegro de consultas médicas o medicamentos.

La resolución 3934/24 indica que para "garantizar la sostenibilidad del sistema" ante un elevado número de recetas con irregularidades, los planes de salud deberán estar acompañados por su cartilla de prestadores. En la misma, se deben detallar los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar los servicios del plan y especificar si el plan es abierto o cerrado, indicando las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios.

En el caso de los planes cerrados, la cobertura médica debe ser ofrecida exclusivamente por "los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente". La condición es obligatoria "para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por vía administrativa o judicial".

A partir del martes 29 de octubre, todos los afiliados de planes cerrados deberán atenderse exclusivamente con prestadores incluidos en cartilla, o sino elevar su prestación a los planes abiertos, los cuales suelen ser más costosos. Aun así, se reconoce el derecho de los beneficiarios de acudir a la justicia si desean solicitar la cobertura de una práctica médica o medicamento prescripto en función de su diagnóstico.

"Es fundamental controlar que, en los planes cerrados, las prácticas y medicamentos indicados a los beneficiarios sean prescriptos exclusivamente por los médicos incluidos en las cartillas del Agente del Seguro de Salud correspondiente, para evitar inconsistencias en la prestación y mitigar riesgos financieros", puede leerse en el Boletín Oficial. También argumenta que la medida es fundamental para equilibrar "el derecho de los beneficiarios al acceso a tratamientos y medicamentos, con la necesidad de asegurar la sostenibilidad financiera de las Obras Sociales y las Entidades de Medicina Prepaga, para evitar poner en riesgo la continuidad de la atención sanitaria".

Esta resolución tiene lugar días después de que el Gobierno decretara la obligación de las prepagas a inscribirse en el Registro de Agentes del Seguro de Salud y así dejar de triangular fondos con las obras sociales. De esta forma, las compañías de salud deben declarar la desvinculación con obras sociales o sindicatos. Tales convenios les permite a las organizaciones funcionar como intermediarios en el pago de servicio del afiliado.

Mediante la resolución 3284/2024, las entidades que ofrecen planes de salud financiados con fondos provenientes de la seguridad social, "deberán estar inscriptas en el Registro de Agentes del Seguro de Salud (R.N.A.S.) con encuadre en el inciso i) del artículo 1° de la Ley N° 23.660″. Según el Gobierno, los procesos de triangulación recaudaban mensualmente hasta 8,600 millones de pesos. Según el caso, la intermediación podía costar entre el 3% y el 7%.

El Ejecutivo considera que, a partir de la reforma del sistema de triangulación, los fondos percibidos por las prepagas ingresarán primero a las obras sociales. Pero, además, desde el principio de su gestión el Gobierno tiene en la mira a las prepagas por aumentar sus precios por encima de la inflación.